青神县医疗保障局县本级证明事项告知承诺书

名 称

（法人或

其他组织）

统一社会信用代码

联系方式

告知内容

实行告知承诺制的证明事项

虚假承诺的

法律责任

对提供虚假承诺办理相关事项的，政务服务部门依法撤销相关决定，依法依规将申请人纳入失信人名单，符合法定行政处罚情形的给予行政处罚。

适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

申请人的

承诺

（一）具体承诺内容：

（二）无不良信用记录或曾做出虚假承诺；

（三）已经知晓政务服务部门告知的全部内容；

（四）符合政务服务事项证明事项相关条件要求；

（五）愿意承担虚假承诺的法律责任；

（六）上述承诺意思表示真实。

申 请 人：                                                             经办人员：

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