各园区管委会、乡镇人民政府、街道办事处，县级有关部门：

《青神县开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案》已经县政府同意，现印发你们，请认真遵照执行。

青神县人民政府办公室

2022年4月19日

青神县开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案

为进一步巩固提升“两病”管理水平，实现医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，根据《眉山市人民政府办公室关于印发〈眉山市开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案〉的通知》（眉府办发〔2022〕4号）精神，结合我县实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记关于“常见病、慢性病有地方看、看得起”的重要指示精神，促进“健康中国”战略在县内实施，坚持系统集成原则，落实“两病”认定、健康教育、待遇保障、用药保障等医防融合相关举措，切实减轻患者门诊用药负担，提高“两病”患者规范健康管理率，实现“两升两降”（提升治疗率和血压血糖控制率，降低早死率和致残率）目标，不断增进人民群众健康福祉。

二、工作目标

紧扣“医保作引擎、认定不出乡（镇）、用药有保障、医护要上门”创建主线，坚持城乡居民“两病”认定应认尽认、用药保障应享尽享、签约服务应管尽管，构建定点服务、定团队管理、定量用药的精准服务体系，“两病”患者对“两病”危害性和政策知晓率达100%，家庭医生签约率达85%以上，基层“两病”规范化管理率达85%以上，“两病”签约患者满意率达95%以上，首诊主诊断的“两病”患者住院率下降5%以上，实现“两病”示范城市创建“百姓得实惠，医院获发展，保障可持续”目标。

三、主要内容

（一）强化筛查机制，推进“两病”认定全覆盖。

建立分片包村的长效筛查认定机制，由二级以上医疗机构牵头开设筛查认定专科门诊绿色通道。前移“两病”认定审批关口，以基层医疗机构为主体开展乡镇“两病”常态化筛查认定。强化“暖心”便民服务，在符合条件的医疗机构设立门诊特殊疾病申报便民服务经办窗口，针对长期卧床的患者开展上门认定。加强医保与卫健部门间信息交互核对，实现“两病”患者信息共享，确保筛查认定全覆盖，将符合条件的及时纳入保障范围，力争实现“两病”患者政策知晓率100%、保障率100%。〔责任单位：县医保局、县卫健局，各乡镇（街道）。逗号前为牵头单位，下同〕

（二）强化政策保障，提升“两病”待遇见实效。

根据“两病”门诊用药保障医保基金支付情况，提高“两病”基础包、个性化包的医保支付额度。纳入“两病”门诊用药保障的城乡居民执行全市统一保障政策标准，在二级及以下定点基层医疗卫生机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例调整为70%，不设起付线；I级高血压基金最高支付限额调整为300元/人/年。按Ⅰ类门诊特殊疾病管理的“两病”患者，Ⅱ级及以上高血压基金每人每年支付最高限额由800元提高到1200元，糖尿病基金每人每年最高支付限额由1200元提高到1600元。梳理“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹、门诊特殊疾病等政策的归口衔接，已纳入门诊特殊疾病范围的原“两病”患者，待遇享受就高不就低，不重复享受。（责任单位：县医保局，县卫健局）

（三）强化保障服务，优化“两病”管理惠民生。

1.优化“两病”认定备案流程。按照《眉山市优化“两病”和门诊特殊疾病认定备案权限的通知》（眉市医保办发〔2021〕21号）规定，坚持“两病”认定标准不变，将原来医疗机构认定和医保经办机构备案合并，由符合资质的医疗机构对符合“两病”认定条件的参保患者实行“一站式”办理，即时认定备案。持续服药原发性高血压的参保患者持近两年有资质的定点医疗机构出具的住院病历、病情证明或用药处方，可在符合认定备案资质的定点医疗机构或医保经办机构备案享受“两病”政策。坚持基层医疗机构医生看病问诊“两病”制度，将血压、血糖首诊监测对象的年龄由原来35岁以上调整为20岁以上，一旦诊断出符合“两病”诊疗标准就立即纳入。（责任单位：县医保局，县卫健局）

2.做实家庭医生签约服务。家庭医生签约服务团队人员，由县级医疗机构的一名专科医生+乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的一名全科医生+一名村医+三名护士组成，定期开展签约服务，及时更新签约对象健康档案、慢病随访、健康教育、送药上门及临床医疗服务等，保障群众签而有约。〔责任单位：县卫健局，县医保局、各乡镇（街道）〕

3.抓实“两病”门诊用药保障和配送。实施集中带量采购，动态更新“两病”药品目录，由医院集团负责辖区“两病”人员用药集中采购，确保基层卫生院用药配得上、开得出、不浪费。精准提供和配送药品，以乡镇（街道）或村为单位，设立“两病”药品保障专柜。执行长处方制度，实行“一方式”管理，按月或季度计算提供乡镇医疗卫生机构“两病”门诊用药需求量，家庭医生按“两病”患者用药送到家，解决患者拿药不便和车费比药费贵的问题。全面开展村卫生室、村医能力提升攻坚行动，配置场地，配优人员，实现村村有场地和村医。探索开展村医通，将村卫生室纳入“医保”协议管理。探索将符合条件的零售药店纳入“两病”门诊用药保障机构，支持患者凭处方在定点零售药店配药结算。〔责任单位：县卫健局，县医保局、县市场监管局、各乡镇（街道）〕

4.加强健康教育培训。乡镇（街道）、村（社区）利用党群集中活动日、院坝会、直联和党务政务公开栏，定期开展健康教育培训。乡镇卫生院设置“两病”患者意见箱或咨询电话；强化首诊医生责任，对患者开展健康教育，指导患者养成良好生活习惯；加强医务人员特别是家庭医生业务能力教育培训，提高医务人员预防、救治能力，带动“两病”患者开展自我管理，提高患者依从性。〔责任单位：县卫健局，县医保局、各乡镇（街道）〕

5.开通转诊“绿色”通道。按照“两病”分类干预原则，建立分级诊疗制度，明确转诊条件及程序，建立基层首诊、基层轻症、县级重症的分级诊疗模式，促进各级医疗机构充分发挥自身功能。提供县乡“两病”患者绿色直通车，减轻患者负担，为患者提供连续、高效、便捷、经济的医疗卫生服务。（责任单位：县卫健局，县医保局）

（四）强化部门协作，维护基金安全守底线。

县医保局定量管控医药费用，探索“两病”按人头付费，建立医保智能审核监控系统；县卫健局导入基卫系统慢性数据，实施“事前承诺、事中事后监管”机制，严禁重复配药、超量配药、虚假配药等违规行为。实施协议内容专项管理，将“两病”门诊用药情况纳入定点医疗机构、药店协议管理内容，坚持随机抽检，每年开展一次专项检查。建立与公安、市场监管、卫生健康等部门联合查处机制，对“两病”门诊虚假认定、虚假用药、贩卖药品等行为，从严从快查处并曝光。与县纪委监委建立问责协作配合机制，对公职人员涉嫌违纪违法问题及时依法依规查处。〔责任单位：县医保局，县纪委监委、县公安局、县卫健局、县市场监管局、各乡镇（街道）〕

（五）强化绩效评估，严格工作考核促提升。

为确保“两病”保障工作落地落实，医院集团要结合工作实际建立健全绩效考核办法，明确团队工作流程、岗位职责、考核办法、绩效分配办法等。加强签约服务考核推进力度，落实奖惩，切实提升工作实效。开展患者用药满意度调查，建立数据统计收集、分析机制，及时解决出现的问题。年终在扣除成本后原则上应当将不低于70%的医保签约服务费用于家庭医生团队，并向承担签约服务临床一线任务的人员倾斜。考核办法报县医保局、县卫健局备案后执行。（责任单位：县医保局，县卫健局）

四、工作要求

（一）提高政治站位，强化组织领导。“两病”门诊用药保障专项行动是党中央、国务院作出的一项重要决策部署，县医保局要严格按照相关要求，做好“两病”门诊用药保障组织协调工作，县卫健局要做好“两病”患者健康管理和药品合理使用工作，县市场监管局要做好“两病”药品质量监管工作，确保我县有力有序推进“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作。

（二）加强宣传引导，扩大政策知晓。充分运用各类媒体，结合“我为群众办实事”活动，加强“两病”门诊用药保障政策的宣传解读，特别要加强参保患者、医务人员的宣传引导。县卫健局要组织医疗机构做好“两病”危害和政策的宣传，督促基层卫生院、村卫生室开展常态化宣传。医保经办机构要印发宣传资料，在政务服务大厅开展视频宣传。定点医药机构要在显著位置公示“两病”相关医疗服务项目价格、集中采购药品情况等，让参保患者知晓政策。

（三）强化工作评估，及时总结上报。在推进“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作中的重大问题或特色亮点工作，要及时提炼总结上报。