依法

执业

（10分）

1.医疗机构和医务人员的资质符合医疗卫生管理法律、法规、规章和办法；

1.医疗机构应严格贯彻执行认真执行《医疗机构管理条例》及实施细则、《医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等；

5

查《医疗机构执业许可证》是否有效，医疗机构法定代表人是否与执业登记的内容一致；现场查实际诊疗项目与《医疗机构执业许可证》上核准的诊疗项目是否一致；查是否有伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》等情况；

2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业；

2.严禁使用无证或非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；专业技术人员任职资格及执业范围符合要求，无超范围执业；

5

随机抽查病历，查医疗活动是否由合法执业医师完成；抽查医务人员技术档案、专业技术职务任职资格证书及执业证书；

医疗管理

（30分）

3.认真落实核心制度，执行诊疗规范；

3.医疗机构应对全员加强核心制度培训，严格执行诊疗规范；

5

抽查相关人员对制度的了解情况，是否做到人人知晓，随机抽查病历及相关资料；

4.贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定；

4.相关药事法律法规文本完备，建立全员培训计划并有具体实施方案；建立完整的合理用药管理制度和岗位人员职责；

5

现场检查培训计划、措施、培训纪录，随机抽查相关工作人员对法律法规的了解情况；抽查全院各临床科室病历及门诊医师处方，查药品查患者抗菌药物使用率；

5.根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医疗机构感染管理的各项规章制度；

5.医疗机构设立感染管理组织，实施院、科二级管理人员配备，职责明确；医疗机构感染管理的各项规章制度完善，医务人员知晓率达100%；有年度工作计划和具体实施方案；

5

查组织机构、人员配备及工作记录；查各项规章制度，查总结和实施方案。抽查相关人员对院感知识知晓情况及培训记录；

6.完善医疗机构感染监测、诊断和报告制度。

6.医疗机构感染率、医疗机构感染漏报率、无菌手术切口感染率、无菌手术切口甲级愈合率符合相关要求，医疗器械灭菌合格率达100%；法定传染病报告率100%；

5

查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本、化验单；

7.建立病案管理制度并组织落实，建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率；

7.医疗机构应对医护人员进行病历书写有关规定的理论培训，有培训计划及实施方案；

5

查医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施等；查培训记录、考试档案；现场考察医务人员对相关理论的掌握情况，随机抽查住院和出院病历，检查医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范；

8.按照《传染病信息报告管理规范》要求及时报告法定传染病。

8.医疗机构应建立健全传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度，对传染病、严重精神障碍、肿瘤登记、死亡病例报告率应达100%。

5

查相关制度及培训记录，抽查相关人员对传染病报告制度了解情况，查纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录。

医疗服务

（25分）

9.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作；

9.医疗机构应有完善的医疗服务安全与医疗事故防范管理制度并严格落实；

5

查相关预案内容，抽查相关人员知晓率；

10.按照国家要求开展预约诊疗；

10.医疗机构应建立预约诊疗工作制度和规范，三级医疗机构100%开展预约诊疗服务；

5

查有无预约诊疗工作制度和规范，可操作流程等；

11.加强护理队伍建设；

11.临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%，普通病房实际护床比不低于0.4:1，优质护理覆盖率达到相关要求；

5

查护理人员配置及病房优质护理开展率；

12.完善临床路径管理；

12.建立临床路径管理制度，成立专家工作组，开展相关培训

5

查看临床路径专家工作组工作情况，查阅文件资料、病例资料、培训情况等，查实施临床路径病例数占出院病例数的比例；

13.按照国家要求严格控制医疗费用不合理增长。

13.医疗机构应有控制不合理费用增长的制度与措施，并能认真执行。医疗总费用增长率控制在9%以内；次均医疗费用增长率控制在7%以内。

5

查医疗费用控制工作机制，有监测、有分析、有整改；查门诊次均费用、住院次均费用增长率，药品收入占业务收入比例，每百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料占比等。

精准扶贫

（5分）

14.严格落实脱贫攻坚相关要求；

14.落实贫困人口分级诊疗制度；实行“先诊疗后付费”和“十免四补助”政策，设置“一站式”服务窗口；

3

查是否建立贫困人口转诊制度，查看“一站式”服务窗口设置及运用情况；

15.严格控制贫困患者自费药械使用。

15.贫困人员县域内住院总费用中个人支付部分应控制在目标范围内。

2

抽查贫困人口报销情况。

指令性任务（20分）

16.按照相关要求推行分级诊疗，规范双向转诊；

16.医师日均门诊人次、专家日均门诊人次、平均住院日、床位周转率等符合相关要求，院本部各病区无加床现象，床位开放不能超过编制床位等；

5

查医师日均门诊人次、专家日均门诊人次、平均住院日、床位周转率等实际情况与绩效考核标准要求对比；查院本部住院病人来自下级医疗机构转诊的占比及下转住院患者占出院病人的占比；

17.按照国家要求开展医师多机构执业；

17.应建立医师多机构执业管理办法，专人负责、积极推进；

5

查有无相关制度；

18.按要求开展城乡对口支援、医联体建设；

18.将对口支援县医疗机构和乡镇卫生院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医疗机构年度工作计划，有实施方案，专人负责，落实专家下社区，组织专家到社区卫生服务中心开展诊疗服务；医联体建设规范，有成效；

5

查医疗机构年度计划、方案，查对口支援专家数，诊疗量；查是否制定推进医联体建设相关制度，查看医联体建设情况；

19.全面落实重大部署，政令畅通。

19.上级交办事项及时办理率符合相关要求；全面落实突发事件卫生应急和医疗救治、援外、干部挂职等工作，办理达标100%。

5

查卫生行政部门、医疗机构及其他相关部门关于医疗机构重大事件的记录；查预案；查医疗机构突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的工作记录、演练记录、资源储备情况。

党风廉政建设

（10分）

20. 落实党建工作责任制；

20.应落实党建工作责任制，认真开展“两学一做”学习教育；履行党风廉政建设“两个责任”，制定责任清单，强化检查考核、责任追究；

3

查制度，查相关学习资料；查对违纪违规行为处理及问责倒追责任落实情况；

21.加强行风建设，实行“九不准”规定；

21.组织单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》，研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法；

4

查相关学习记录，查乱收费、收受回扣、商业贿赂等投诉举报情况及办理率；

22.加强医德医风建设。

22.有负责医德医风管理的组织体系，并制定完善的医德医风建设制度及奖惩措施。

3

查医德医风建设制度；奖惩措施、考核手段、评价记录；医德查房记录；查全员医德医风档案。