青神县人民政府办公室关于2013年新型农村合作医疗工作的实施意见

各乡镇人民政府，县级有关部门：

为进一步巩固完善我县新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，更加完善新型农村合作医疗制度建设，根据《眉山市人民政府办公室关于做2013年新型农村合作医疗的实施意见》（眉府办发〔2012〕37号）文件精神，结合我县实际，就2013年新农合工作提出如下实施意见。

一、参加对象

凡青神县辖区内的农村公民（不含正在服役的义务兵），均可在户籍所在乡镇，在规定时限内自愿缴纳自筹资金参加新型农村合作医疗。

二、筹资标准及基金分配和使用

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2013年参加新型农村合作医疗的农民个人缴费60元/人，政府配套资金标准以上级文件为准。所筹集资金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三部分。

（一）门诊统筹基金及其使用。

1．门诊统筹基金用于参合农民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿。

2．对实行了国家基本药物制度的由政府举办的乡镇卫生院和村卫生室进行一般诊疗费补偿。乡镇卫生院按照10元/人次，村卫生室按照4.5元/人次的标准执行。

（二）住院统筹基金及其使用。

住院统筹基金主要用于参合农民住院补偿、特殊病种重大慢性非住院疾病大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金。

风险基金总体规模应保持当年新型农村合作医疗基金总额的10%，比例达不到10%的应补充提取，达到10%的不再提取。

三、补偿标准及办法

（一）门诊统筹补偿。

门诊统筹补偿限于本县乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为40%。门诊统筹基金总额按当年新农合基金筹资总额的20%提取，年内个人补偿最高不超过68元。

（二）住院统筹补偿。

1．住院起付线。设立五级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，市级定点医疗机构为600元，省级及省外定点医疗机构为700元，市外非定点医疗机构为800元，起付线以下为个人自付部分。

2．住院补偿比例。各级定点医疗机构的可报销费用的补偿比分别是：乡级定点医疗机构85%，县级定点医疗机构75%，市级定点医疗机构60%，省级及省外定点医疗机构50%，市外非定点医疗机构40%。市内非定点医疗机构不纳入补偿范围。基本药物目录药品报销比例要高于非基本药物目录药品5个百分点。50元以下的辅助检查费用全部计入可报销费用，50元以上的辅助检查费用50%计入可报销费用。

3．最高补偿限额。最高补偿限额为每人每年12万元。最高补偿限额按全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿等。

（三）住院分娩补偿。

实行住院分娩定额补助，按住院分娩孕产妇每人补助300元的标准执行。病理性剖宫产按照疾病予以补偿。

（四）重大慢性非住院性疾病大额门诊补偿。

共分为两类。第Ⅰ类包括：Ⅱ级以上原发性高血压病（含Ⅱ级）、慢性风湿性心脏病、肺原性心脏病、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神疾患的维持治疗期、冠心病、脑血管意外后遗症、强直性脊柱炎、帕金森氏综合征、扩张型心肌病、慢性骨髓炎、癫痫、白癜风等17种疾病。其报销比例为门诊票据费用可报部分的70%，不设起付线。一种慢性病最高报销2000元/年。

第Ⅱ类包括：慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性肿瘤的放（化）疗、器官移植术后抗排异治疗等3种疾病。其门诊治疗费用按同级住院补偿方案予以补偿报销。

（五）提高重大疾病医疗保障水平试点工作。

1．0—14岁儿童白血病、儿童先心病患者在省、市定点医疗机构产生的住院费用补偿，严格按照市卫生局《关于印发眉山市儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014年）》（眉卫发〔2012〕11号）执行，采用单病种定额付费方式，超出标准部分由医疗机构承担，合并其他疾病的患病儿童超出定额部分，按照“新农合”有关规定执行。

2．乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性肺结核、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18个病种的住院医疗费用按70%报销。

（六）报销时限。

参合农民在定点医疗机构就诊后，实行即时报销。参合农民当年所发生的住院费用原则上不跨年度报销，最迟不超过次年的2月28日，逾期不予报销。

四、具体要求

（一）搞好宣传筹资工作。2013年，参合农民个人缴费标准从50元提高到60元，各乡镇政府要加强领导，进一步落实工作责任，及时安排部署，认真做好2013年“新农合”的政策宣传工作，按时按要求完成参合筹资工作，各乡镇参合率在2012年基础上要有提高。

（二）推进支付方式改革。“新农合”支付方式改革，是通过推行总额预付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等支付方式，将“新农合”的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，以建立和完善定点医疗机构支付制度和基金风险共担机制。

（三）加强医疗机构监管。实行定点医疗机构准入制度，严格动态管理，定期开展定点资格复审，完善监管措施，加大监管力度。各级定点医疗机构必须严格执行“新农合”用药和诊疗目录，控制补偿范围外医疗费用比例。县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%，超出部分由医院自行承担。病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。有效监控住院人数和次均住院费，严格控制住院人数和住院费用的不合理增长，严肃查处违法违纪行为。

           青神县人民政府办公室

2013年1月18日