四川省公办养老机构护理能力提升工作导则（试行）

四川省公办养老机构护理能力提升工作导则(试行)

公办养老机构护理能力提升项目要按照《老年养护院建设标准》(建标144-2010)、《养老机构服务质量基本规范》(GB/T35796-2017)及《民政部办公厅关于加快推进护理型养老床位发展与监测工作的通知》(民办函〔2020〕38号)等要求开展改造提升，重点加强护理型床位改造。

1.基础设施改造

1.1居室

1.1.1有自然通风和采光，不设在地下和半地下层。

1.1.2每间居室床位布置不大于4张，失能老年人应配置使用具备移动、防滑、辅助起坐等基础照护支持功能的护理床。

1.1.3床边留有轮椅回转余地和护理服务空间，床与床之间设有硬性或软性隐私隔断设备。

1.1.4室内有保暖和降温设备。

1.1.5室内应满足无障碍要求，并设有紧急呼叫装置。1.2卫生间、沐浴间

1.2.1居室内宜设置卫生间。公共卫生间、公共沐浴间应与居室就近设置。公共沐浴间内应设卫生间，存量机构确实无法改造的，应配备便携式便器。

1.2.2卫生间、沐浴间地面无高差，便于轮椅进出，且留足助厕、助浴空间。便器宜为坐式，便器旁设双侧安全扶手。沐浴间应安装冲淋设备且设水平抓杆和垂直抓杆，配备老年人使用的专用助浴器具，且配有易于识别的冷热水标识。

1.2.3卫生间、沐浴间地面应防滑、防渗漏、易清洗。

1.3洗衣房、污物处理间

1.3.1操作场所布局合理，洁污分开，通风良好。

1.3.2应与居室就近设置(宜在每个居住楼层设置),并靠近排水、污物运输通道。

1.3.3设置污染衣物预洗和消毒水池并符合相关规定，设有污物处理及消毒设施。

1.3.4洗衣房、污物处理间的具体选址和内部空间布局应考虑污物运输与处置动线，避免交叉污染。

1.4医务用房、康复室、照护台。

1.4.1养老机构内设医务室、诊所、卫生所建筑面积不少于40平方米，至少设有诊室、治疗室、处置室，其中治疗室、处置室的使用面积不少于10平方米；养老机构内设护理站建筑面积不少于30平方米，至少设有治疗室、处置室、隔离室。

1.4.2应当设置医疗废物存放点，与治疗区域隔开，且远离生活区、食品加工区以及生活垃圾存放场所。

1.4.3应设置照护台，照护台应设置在视线开阔区域，老年人活动区域、电梯出入口等应尽量纳入照护台视线范围。照护台应连接呼叫信号装置终端，安装满足照护工作需求的橱柜等。

1.4.4设有康复室的公办养老机构应配备与康复需求相适应的物理治疗、作业治疗等设备。

1.4.5基本医疗设备符合相应医疗机构的配置要求。

1.5公共环境

1.5.1建筑外观和内部装饰应做到色调温馨，干净整洁，感觉舒适。

1.5.2公共活动区域的地面材料应防滑，宜采用有弹性的防滑材料；餐厅、活动室等公用区域应满足无障碍要求并进行防滑处置。

1.5.3厨房严格执行食品卫生法规，应配备“一浸二泡三清洗”洗菜池、消毒柜、生熟食品冰箱、留样柜以及防尘、防鼠、防虫害、排风排烟等设施和适老用餐具、桌凳等。

1.5.4二层及以上应配备电梯，有条件的应配置医用电梯。

1.5.5消防设施、食品安全设施等应符合《养老机构服务质量基本规范》相关规定。

2.设施设备配置

2.1护理型床位

2.1.1为经专业评估后符合入住条件的失能、失智老年人配置医疗护理床。医疗护理床一般不超过1.2米宽，单人单层床，方便照护人员操作和使用。

2.1.2公办养老机构护理能力提升改造配置护理型床位应不低于总床位的60%。

2.1.3护理型床位应放置在养老机构相对独立区域内，不宜与非护理型床位混放。

2.1.4护理型床位的床均使用面积应不少于11.4平方米，床间距应不少于1米。

2.2智能呼叫监控设备

2.2.1居室、卫生间、沐浴间、公共活动用房安装呼叫装置且触摸方便。

2.2.2主要出入口及老年人公共活动区域配备监控设备。敷设线路，满足信息化管理及视频传输等需求。

2.2.3认知障碍照护区域应安装门禁系统。

2.2.4有条件的公办养老机构可为老年人配备智能床垫、智能手环、防跌倒红外线等监测设备。

2.3医疗康复设备

2.3.1有条件的公办养老机构可配置中心供氧系统或制氧、供氧设施设备。

2.3.2有条件的公办养老机构应配置心电图机、抢救床、氧气瓶、吸痰器、无菌柜等物理治疗和作业治疗设备。

2.3.3配备协助失能老年人移动、就餐、洗浴、如厕以及康复训练等基本生活和服务所需辅助器具和设施设备。

3.人员要求

3.1配备的养老护理员，应持续从事本岗位工作2年及以上，热爱养老服务工作，身心健康，具备满足护理型床位照护需求的技能。

3.2养老护理员与老年人按照配比不低于失能1:3-1:5、半失能1:8-1:12、自理1:15-1:20的标准配备。

3.3应组建专业技术人员服务团队，服务团队应包括执业医师、注册护士、康复治疗师、营养师，宜包括但不限于心理咨询师、社会工作者、执业药师等。

3.4配备的执业医师、注册护士、康复治疗师、营养师等专业技术人员，均应取得执业资格并完成注册，持有效证件上岗，并掌握相应的知识和技能。

3.5专业技术人员配备应符合MZ/T187-2021要求，宜根据床位设置实际情况适当增加专业技术人员数量。

4.服务要求

4.1应结合老年人实际情况，按照GB/T35796和GB38600要求开展服务，服务内容应包括但不限于老年人能力综合评估、生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、医疗护理服务、文化娱乐服务、心理/精神支持服务、安宁服务。

4.2公办养老机构应开展老年人能力综合评估，评估内容应包括但不限于老年人能力评估、营养状况评估、吞咽功能评估、疼痛评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估和其他服务安全风险评估。

4.2.1应在老年人出入院和身体状况发生变化时及时进行评估。老年人入住期间，应至少每半年评估一次，评估记录完备并存档。

4.2.2老年人能力评估符合GB/T42195-2022要求，营养状况评估应符合MZ/T184 要求，压疮风险评估应符合MZ/T132 要求，跌倒风险评估应符合MZ/T185 要求，吞咽功能宜使用洼田饮水试验进行评估，疼痛宜使用面部表情疼痛量表进行评估。

4.2.3根据评估结果，确定老年人照护等级，确定生活照料、医疗护理、康复等内容且制定照护计划。

4.3生活照料服务应符合MZ/T171-2021要求，包括但不限于安全照护、膳食营养、修饰洗浴、排泄如厕、清洁卫生、精神慰藉、文体娱乐等。

4.4应做好走失、坠床、跌倒、烫伤、误吸(食)、噎食、压疮、感染等安全照护，服务流程及注意事项需符合《养老机构服务安全基本规范》《养老机构服务质量规范》相关规定。

4.5膳食服务应符合MZ/T186-2021 要求，根据营养评估结果，制定个性化的老年人膳食服务计划，动态监测老年人的营养状况。根据老年人的吞咽能力和膳食类型，采取合理方式协助进餐。

4.6医疗护理服务应包括但不限于健康体检、临床护理、健康监测、健康教育、药事管理、康复护理、急诊转诊、协助就医、感染控制等。健康体检应至少每年一次，其他服务项目应结合老年人实际情况提供适宜的服务频次。

附件2

四川省示范性老年助餐网络建设导则(试行)

示范性老年助餐网络建设是综合利用社区养老服务设施和闲置房屋等资源，打造一批食材可溯、安全卫生、价格公道的标准化社区老年食堂，按照“1+N”形式(即1个“中央厨房”,N个“助餐点位”)规划建设老年助餐网络，提升资源使用效能达到集约化、规模化，进一步丰富和完善现有社区助餐服务体系，起到“扩范围、补盲点”的重要作用，满足社区老年人多层次、多样化就餐需求。

本导则适用于新建、改(扩)建老年助餐网络建设，现有已运行但不具备食品生产、加工能力的助餐点应纳入示范性老年助餐网络建设。

1.名称定义

1.1“1+N”二级老年助餐网络，即建设1个“中央厨房”,N个“助餐点位”。

1.2本导则中的“中央厨房”是指：按照国家食品经营相关法律法规要求，具备食品生产、加工、集中配送等相关能力，为“助餐点位”提供食品的场所；

1.3本导则中的“助餐点位”是指：一般不具备食品生产、加工能力，主要通过助餐网络的“中央厨房”配送食品，为服务对象提供集中用餐、上门送餐等相关服务的场所。以及现有已运行具备食品生产、加工能力的老年助餐服务点。

2.规模、选址及布局

2.1每个县(市、区)原则上建设1个示范性老年助餐网络，每个老年助餐网络应按照“1+N”形式，每个“中央厨房”对应建设至少3个“助餐点位”。

2.2“中央厨房”

2.2.1建设规模及布局依据其所对应的“助餐点位”数量及供餐规模等因素，宜按照《四川省食品经营许可管理实施办法》中关于集体用餐配送单位相关要求进行建设。

2.2.2建设形式分为新建、改(扩)建两种类型。新建即新规划建设或依托闲置资产建设。改扩建即依托现有企事业单位食堂、大中型饭店进行改造升级。

2.2.3选址应考虑自身配送半径、对应“助餐点位”分布情况等因素，满足配送便捷性、及时性需要。

2.3“助餐点位”

2.3.1 办理餐饮服务许可证且现场烹饪的点位使用面积不得低于100m?, 其中就餐区面积一般不低于70m?,一般应能容纳40人同时就餐。其余点位就餐区面积一般不低于40m?。

2.3.2选址应位于居民生活密集，地理位置、交通方便地段，救护车、消防车可出入，老年人步行15分钟可及。依据需要集中用餐及上门送餐老年人的数量和分布设置，达到100人可设置一处。现有助餐点位服务范围内原则上不再设置助餐点位。“助餐点位”一般不宜单独设置，可以依托老年活动室、日间照料中心、养老服务综合体及闲置的城乡社区服务用房等设置。

2.3.3就餐区宜设置在建筑1层，若设置在2层及以上楼层、地下室、半地下室时可设电梯，电梯应为无障碍电梯，且至少1 台能容纳担架。适老化及无障碍设计应满足《无障碍设计规范》(GB50763-2012)《老年人照料设施建筑设计标准》(JGJ450-2018)相关要求。

2.3.4“助餐点位”一般不具备食品生产、加工能力，主要作为送餐上门中转、提供居民区老年人集中用餐的场所，应设置就餐区、分餐区和配套服务区域(包括但不限于服务咨询区、餐具洗消保洁区、“营养健康角”、无障碍卫生间等)。

2.3.4.1就餐区设置。出入口应方便老年人或使用轮椅等行动不便特殊人群进出。内部空间应满足餐车进出、送餐到位服务及轮椅老年人用餐的需要。地面应当采用无毒、无异味、易清洗、不易积垢、耐腐蚀、防滑的材料平整铺设，且平整、无裂缝。设置温湿度调节装置等设备。

2.3.4.2分餐区设置。面积不小于10m?,应与其他区域设置物理隔离；配备膳食加热保温设备和分餐专用操作合、分装工具用具；设有独立的工具清洗消毒设施、专用冷藏设施、空气消毒设施、温湿度调节装置；入口处设置独立的洗手、消毒、更衣设施；废弃物容器盖为非手动开启式。鼓励加装视频监控设备。

2.3.4.3配套服务区域。配套服务区域可独立设置或与所在场所综合设置。服务咨询区应设置接待台、电脑(电子收银设备)、椅子等设施，满足老人服务咨询、消费结算等需要。餐具洗消保洁区应设置专用清洗、消毒及保洁贮存设施，餐具贮存宜实行上 锁管理；无专用餐用具清洗消毒设施的，应该使用符合规定的一次性消毒餐用具或者采用集中式消毒餐用具。“营养健康角”应设置在就餐区或出入口位置，配置身高体重秤、血压计、血糖仪等设备和营养健康饮食相关宣传资料。无障碍卫生间应与就餐区相邻设置并配置盥洗设施。

3.设施设备配置

3.1“中央厨房”

3.1.1“中央厨房”设施设备配置宜按照《四川省食品经营许可管理实施办法》中关于集体用餐配送单位相关要求。

3.1.2应在室外醒目位置悬挂统一的老年助餐网络“中央厨房”标识及“四川养老”图形LOGO。

3.2“助餐点位”

3.2.1点位应根据场所内部分区合理配备餐桌(应便于轮椅老年人使用)、餐椅、餐具、空调、微波炉、洗手池、紫外线消毒灯、公用餐具保洁(消毒)柜、灭蝇灯、安全疏散标识、灭火器等，垃圾桶及废弃物容器应配有盖子。有条件的可以安装电子监控装置及红外线探测报警器。

3.3.2可以根据老年人需求和资源情况，建设完善棋牌文娱、老年教育、健康促进等社交场所功能，添置相应设施。

3.3.3应在室内外醒目位置悬挂统一的老年助餐点标识，即命名为XX县(市、区)+社区老年助餐点，整个标识美观大方，视觉效果好。同时悬挂“四川养老”图形LOGO。室内应公示老年助餐点位联系电话和监督电话。“监督电话”一般为所在县(市、区)民政部门电话。

4.运营要求

4.1运营模式

示范性老年助餐网络，按照“1+N”形式，“中央厨房”与“助餐点位”既可1个经营主体统一经营管理，也可采用合作方式经营管理。

4.2基本要求

4.2.1“中央厨房”

4.2.1.1经营主体宜按照《四川省食品经营许可管理实施办 法》中关于集体用餐配送单位相关要求，配置与业务范围相适应的固定经营场所、设施设备和工作人员，取得《食品经营许可证》。

4.2.1.2餐厨垃圾处理等外包服务须与有相应资质的服务机构签订协议。

4.2.2“助餐点位”

4.2.2.1经营主体具有与业务范围相适应的固定经营场所、设施设备和工作人员。

4.2.2.2助餐服务人员自觉定期接受相关培训，并取得培训合格证明。对助餐服务人员定期培训，建立岗前及在岗期间培训档案。与食品直接接触及直接服务老年人的工作人员，须办理《健康证》并定期体检。

4.2.2.3餐厨垃圾处理、使用集中式消毒餐用具等外包服务须与有相应资质的服务机构签订协议。

4.2.2.4与“中央厨房”采用合作模式的，应与“中央厨房”经营主体签订集体用餐配送协议。

4.2.3申报要求

4.2.3.1经营主体三年内未发生过重大食品安全和安全生产事故。

4.2.3.2经营建立内部安全管理制度、食品安全管理制度等相关管理制度。自觉接受各级市场监管、民政等部门监督检查。

4.2.3.3市(州)、县(市、区)采用统一网络助餐信息系统的，经营单位应予以配合。

4.2.3.4经营主体符合上述条件且经所在县(市、区)民政部门备案，方可纳入示范性老年助餐服务网络开展助餐服务。

5.服务功能及要求

5.1“中央厨房”

5.1.1根据老年人生理特点和营养健康要求，保障餐食品种多样，合理膳食、食材搭配，落实减盐、减油、减糖(“三减”)要求。

5.1.2提供适宜助餐服务对象营养健康，科学编制每周菜谱，满足老年人膳食需求的菜品，能照顾助餐服务对象民族、宗教习惯，兼顾地方饮食习惯。

5.1.3按“助餐点位”供餐需求制作餐食(“桶饭”或“盒饭”),按食品集中配送要求安全、及时配送至“助餐点位”。

5.1.4鼓励“中央厨房”制作针对糖尿病、高血压、痛风等疾病患者的“特餐”。

5.2“助餐点位”

5.2.1预约订餐服务。为老年人提供电话预约、网上预约等订餐服务。

5.2.2集中就餐服务。为老年人现场分餐，提供集中就餐服务。

5.2.3上门送餐服务。将“中央厨房”集中配送的分装好的餐食或由“助餐点位”现场分装的餐食，鼓励由志愿者或委托有资质送餐人员送餐到老年人家中。

5.2.4“助餐+社交”服务。因地制宜提供棋牌文体室、图书借阅点、老年教学点等社交服务，搭建老年人社交平台，积极宣传膳食营养健康知识。

5.2.5个性化服务。鼓励“助餐点位”拓展业务范围、申请食品经营相关资质，开展冷食类食品、生食类食品、糕点类食品、自制饮品等现场制售业务，满足老年人个性化、多样化服务需求。

6.服务机构和人员

6.1服务机构

6.1.1具有范围相适应的固定经营场所、设施设备和工作人员，能够提供老年助餐服务的企事业单位和社会组织。根据“中央厨房”、“助餐点位”不同服务定位，取得相适应的食品经营许可等资质。

6.1.2申报示范性助餐服务网络的服务机构，应在区县民政部门备案，并由区县民政部门、市场监管部门组织验收。

6.1.3鼓励政府通过承包、委托、联合经营等方式，将投资新建、改(扩)建的助餐网络交由企业和社会组织运营。

6.1.4政府建设方按照相关规定公开公平公正遴选运营方，打破以价格为主的遴选标准，综合从业信誉、服务水平、可持续性等质量指标开展遴选。并与运营方按照平等自愿、公平诚实信用原则，在合同中约定双方各自的权利义务以及违约责任，合理确定服务价格，注重社会效益与经济效益的平衡，为老年人提供更加优质、完善、安全的助餐服务。

6.2服务人员

6.2.1从事助餐服务人员，包括但不限于直接接触食品、直接服务老年人的服务机构工作人员、注册志愿工作者等，须身体健康并持有有效健康证明。

6.2.2“助餐点位”服务人员，应具备养老服务、现场救护等专业知识，定期接受专业培训，为老年人提供专业、优质服务。

6.2.3街道、社区要充分发挥组织作用，鼓励社会组织、志愿者积极开展志愿上门送餐服务，减轻老年人消费负担，深化社会“尊老、敬老、爱老、助老”氛围。

附件3

四川省区域性养老服务中心建设与运营导则(试行)

1布局及定位

1.1区域性养老服务中心是指通过新建或改(扩)建现有养老机构等方式，因地制宜，转型升级，在满足区域内特困人员集中供养需求的前提下，为周边老年人提供全日托养、日间照料、居家上门服务、康复辅具租赁、护理技能培训等服务。

1.2区域性养老服务中心应结合片区乡村国土空间规划编制，以片区为单元，在重点镇、中心镇打造。中心应坚持片区化集约化规划布局，原则上应覆盖3-5个乡镇或者20万左右人口。区域性养老服务中心护理型床位占比应达到100%,建设规模应控制在300张床位以内。

1.3农村区域性养老服务中心应充分整合利用现有特困人员供养服务设施(农村敬老院)资源，因地制宜，转型升级。

2建筑和环境

2.1新建的区域性养老服务中心应布局在重点镇或中心镇，选择在工程地质和水文地质条件较好，且交通便利，医疗卫生、文化、体育等社会公共服务设施齐全的地方，应避开气象灾害、地质灾害等自然灾害易发区，远离各类有毒有害污染源，与高噪音、高污染源的防护距离应符合有关安全卫生规定。

2.2新建的区域性养老服务中心应按照《老年养护院建设标准》(建标144-2010)、 《老年人照料设施建筑设计标准》(JGJ450-2018) 等标准规范要求科学设计。建筑环境及消防设施配置应符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2018版)等相关标准规范要求。新建的区域性养老服务中心服务对象用房抗震设防标准应为重点设防类，建筑物耐火指标等级不应低于二级。改造的区域性养老服务中心应符合卫生、消防、房屋安全等相关规定。

2.3区域性养老服务中心应符合《无障碍设计规范》(GB50763-2012)规定。建筑主要出入口为平坡出入口或者为同时设置台阶和轮椅坡道(或升降平台)的出入口，且台阶及坡道两侧设有扶手。老年人经过的公共走廊、楼梯的主要位置两侧应设置扶手。居室内外地面无门槛及高差，或高差不大于15mm并以斜面过渡。居室地面铺装平整、防滑。

2.4区域性养老服务中心应统一命名为“XX县(市、区)XX区域性养老服务中心”,统一挂置“四川养老”LOGO标识。

3功能用房和设施设备

3.1区域性养老服务中心应设置老年人生活、能力评估、医疗保健、文体娱乐、公共活动、管理服务、附属设施等用房，并设置社会工作站、居家社区养老服务站等。

3.2区域性养老服务中心应配置集中供应生活热水的设备，设置居室内的独立卫生间和公共卫生间。居室内宜配置空调、电视、紧急呼叫装置等。

3.3老年人居室内床位平均可使用面积不低于6m?,单人间居室使用面积不低于10m?,双人间居室使用面积不低于16m?。收住中度失能老年人的多人间居室床位数≤4床；收住重度失能老年人的多人间居室床位数≤6床。

3.4区域性养老服务中心应设有微型消防站、消防控制室。厨房内应设置可燃气体报警装置、熄火保护装置，厨房与餐厅间应设置防火隔离。消防设施每年至少一次专业检测维护。

3.5设有隔离空间。供生病老年人就医返院、新入住老年人观察、院内传染病控制等使用。

4运营管理

4.1 区域性养老服务中心的运营应坚持“兜底与普惠相结合”的方向，按照“宜公则公、宜民则民”的原则采取承包经营、委托运营、联合经营等形式，因地制宜确定运营主体。

4.2区域性养老服务中心应建立员工管理制度，包括但不限于员工招聘制度、岗位培训制度、考勤考核制度、薪酬管理制度等。

4.3区域性养老服务中心应建立公开公示制度，在醒目位置设置公示栏，公示内容包括但不限于机构组织框架、养老服务项目及价格表、居家养老服务申报条件及流程、投诉部门及联系方式。收住特困老人的中心，应每月公开涉及特困老人的资金收支情况，及时公开相关捐赠情况。

4.4建立视频监控系统，监控系统覆盖公共区域，至少包括所有出入口、接待大厅、楼道、就餐空间和活动场所。监控机房有专人值守。监控系统有不间断录像且保持15天以上记录，定期维护。

5服务管理

5.1能力评估服务。为住养老年人提供能力评估服务。入院评估由至少两名评估人员同时开展，评估人员具有医学或护理学背景，或获得社会工作者资格证书，或取得二级养老护理员及以上职业资格证书。评估内容包括：日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。

5.2生活照料服务。根据评估结果和老年人服务需求，提供生活照料服务。养老护理员应持有效期内的健康证明、经岗前培训合格后上岗。中心应每年对养老护理员至少进行1次考核，建立绩效工资体系。

5.2膳食服务。严格执行食品卫生标准，根据老年人生理特点、身体状况、地域特点、疾病等情况，科学制定食谱。建立公示栏，内容包括但不限于食品经营许可证、食品安全等级标识、食堂从业人员有效健康证明、食品的主要原料及其来源、每周菜谱等。建立食品留样备查制度。留样品种齐全，每个品种留样量不少于125g,将留样盒放入冰箱0-4摄氏度储存，且储存时间不少于48小时。

5.3居家上门服务。明确居家上门服务的申报条件、服务项目、收费标准等，为服务老年人签订居家上门服务协议，建立个人档案，档案内容包括但不限于服务对象基础信息、健康信息、需求信息和服务信息。

5.4社区服务。合理利用现有服务设施，为周边老年人提供无偿或低偿文娱、心理、精神、老年教育、康复等社区服务。

5.5文娱、心理、精神服务。在保障老年人安全前提下，根据老年人兴趣爱好、身体状况、时间安排等，提供电视、广播、音乐、书法、绘画等娱乐服务。

5.6 医疗保健服务。为入住老年人建立健康档案，档案内容包括但不限于老年人基本信息、体检报告、疾病诊治情况。为有需求的老年人保管、发放药品，建立药品发放记录。

6服务监督与改进

6.1区域性养老服务中心应根据实际情况，开展规范化服务，确保服务达到相应水平和要求。

6.2 区域性养老服务中心应开展服务质量评价与改进工作。开展服务满意度测评工作，及时了解老年人及担保人对中心服务的满意程度。通过对服务满意度测评、内外部评价、投诉处理等相关信息的收集和分析，采取必要的纠正措施和预防措施，并对所采取措施的有效性进行跟踪评价，持续改进服务质量。

6.3县级民政部门应落实专门的部门或人员定期监督检查区域性养老服务中心的管理和服务质量情况，对发现问题及时整改。

附件4

四川省老年认知障碍友好社区建设导则(试行)

一、总则

1.1总体目标

通过政策、管理和引导，坚持预防为主和人文关怀，链接整合多方资源和专业力量，以社区为中心，辐射周边开展老年认知障碍宣传教育、风险测评、早期干预、家庭支持、资源链接等服务，加强早发现、早诊断、早干预，整合各类社会资源，建立健全工作运行、资金保障、专业支持等机制，构建分级分层预防体系和全程管理模式，营造关心关爱认知障碍老年人的友好社区氛围，不断提升老年认知障碍照护服务水平，引领和带动更多社区开展老年认知障碍服务工作，让老年人享有健康和尊严的老年生活。

1.2基本原则

1.2.1以人为中心。应站在老年认知障碍风险人群的立场，坚持以老年认知障碍风险人群为中心，充分考虑其个人及家庭的多元化需求，并基于需求构建友好社区服务与环境。

1.2.2重视社会参与。鼓励老年认知障碍风险人群积极参与到社区生活之中，避免与社会隔绝脱节，改善认知功能，提升生活幸福感。

1.2.3关注意识提升。加强老年认知障碍的健康教育科普工作，提升社区居民的科学认知，消除社区居民对于老年认知障碍的恐惧与歧视，营造友好社区建设的良好人文氛围。

1.2.4促进多元协作。政府以及所在社区居民、商业机构、医疗、照护服务机构、社会组织、社区环境规划等多元主体共同参与其中，充分发挥各自优势，形成优势互补、合作共赢的工作机制，协力打造全链条服务模式，为老年认知障碍风险人群及其家庭提供全方位保障与支持。

1.3基本概念

1.3.1老年认知障碍

在一个或多个认知领域内(复杂的注意，执行功能，学习和记忆，语言，知觉运动，或社交认知),与先前表现的水平相比存在显著的认知衰退，其证据基于：个体、知情人或临床工作者对认知功能显著下降的担心，认知功能显著损害，最好能被标准化的神经心理测评证实，或者当其缺乏时，能被另一个量化的临床评估证实。

1.3.2老年认知障碍友好社区

社区通过与专业组织和机构合作，在辖区内及辖区周边广泛开展老年认知障碍的宣传教育、风险测评、早期干预、家庭支持、资源链接等探索工作，形成关注、关心、关爱认知障碍老人及其家庭的友好社会氛围。

二、总体要求

2.1团队

2.1.1老年认知障碍友好社区建设应建立政府主导、相关职能部门协同、街道和社区为主体、第三方专业机构运营、社会广泛参与的工作机制。

2.1.2构建社区老年认知障碍友好支持网络，拓展老年认知障碍友好单位，培育发展不少于1支老年认知友好志愿者队伍。

2.2场地

2.2.1建立以社区老年认知障碍支持中心、社区认知角为网络的社区老年认知障碍服务阵地。

2.2.2社区老年认知障碍支持中心为大众宣传、风险测评、早期干预、资源链接等场地，可依托社区养老服务综合体、综合性日间照料中心等场地打造，包含但不限于：老年认知障碍筛查室、干预活动区、运动康复训练区等，面积不少于100平米。

2.2.3社区认知角为大众宣传、风险测评等场地，主要建设在社区党群服务中心等居民较为常去的公共服务场地，认知角需配备必要设施，包括但不限于：宣传栏、宣传册、测评所需桌椅等，面积不低于5平米。

2.2.4在社区公共服务设施中加入老年认知障碍友好化元素，使得诸如居住、交通、公共空间等方便老年认知障碍风险人群和认知症人群使用。

2.3制度

2.3.1引导参与项目的各类服务主体参与编制老年认知障碍友好社区建设实施细则及指导手册，实施标准化管理，专业化服务。

2.3.2市级民政部门或第三方专业督导机构对项目定期开展实地检查督导，梳理进度和存在问题。

2.3.3定期对老年认知障碍友好社区建设情况开展自查，建立运营机构黑白名单制度、优秀老年认知障碍友好社区授牌机制。

2.4其他要求

2.4.1根据社区自身特点，差异化打造特色化老年认知障碍服务品牌。

2.4.2每月在社区范围为老年居民及家庭照护者开展至少1次认知方向的公共健康教育活动，教育内容包括但不限于：对老年认知障碍的科学认知、对老年认知障碍患病风险因素的了解、对老年认知障碍的辨识能力、早期干预的方式方法等。

2.4.3有条件的社区可在社区老年认知障碍支持中心配备数字化多维认知康复训练系统，用于老年人筛查及干预训练。

2.4.4项目收集的数据需履行保密义务，不得泄露或非法向他人提供。

2.4.5项目电子资料应提交县(市、区)级民政部门留存不少于5年，纸质资料自行保存5年。

三、风险测评

3.1服务目的

通过筛查掌握社区老年人老年认知障碍情况基础数据，建立重点干预、分类预防、分层初诊的记忆健康档案。

3.2服务主体

3.2.1培训1名兼职认知功能评估员，在社区认知角针对办事老人开展认知功能筛查。

3.2.2组建1支社区老年认知障碍筛查评估团队，在社区老年认知障碍支持中心开展集中认知功能筛查。

3.2.3认知功能评估员需经过专业培训并通过考核。

3.3服务内容

3.3.1对辖区内65岁及以上老年人“愿筛尽筛”,80岁及以上老年人“应筛尽筛”,筛查总人数不少于2000名。

3.3.2采取线下他评方式，推荐由经过培训的认知功能评估员使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)或其他用于老年认知障碍早期筛查的国内外权威指南推荐量表对老年人进行筛查。

3.3.3为参与项目的老人建立专属健康档案，一人一档，包括老人基础信息、测评结果、后续跟进方式等；同时建立项目数据电子台账，并对社区老年认知整体情况进行分析，形成区域风险趋势报告。

四、早期干预

4.1服务目的

对有老年认知障碍的风险人群开展非药物干预训练或专业疗法课程，尽可能推迟、甚至阻碍疾病的发生与进展。

4.2服务对象

使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)筛查出的风险人员及其他有意向参与干预的健康老人。

4.3服务内容

4.3.1在社区老年认知障碍支持中心内对不少于120名服务对象开展为期6个月的全程认知干预，干预参与率不低于80%视为完成全程认知干预。

4.3.2认知干预包括免费非药物干预训练或专业疗法课程， 需采用多维干预方式，包括但不限于运动干预(如有氧训练、抗阻力训练、柔韧和平衡训练等)、认知干预(如记忆、逻辑思维、执行与视空间训练等)、身心锻炼(冥想、心理疏导等)、饮食干预(营养指导、膳食搭配等)、健康教育等内容，科学合理设置干预课程。

4.3.3 需由具有相关背景的专业干预团队为干预对象每周提供不少于3次线下课程，每次课程不少于1学时，每班次参与人数不超过30人。

4.3.4针对干预训练建立激励机制及跟踪机制，做好相应跟踪及数据对比，提升干预效率和干预效果，干预结束后对干预人员进行一次认知功能复评。

五、转介与医疗

5.1服务目的

建立分层分级机制，根据服务对象的实际需要，提供专业照护服务或专业医疗保障资源。

5.2服务对象

使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)筛查出的风险人员。

5.3服务内容

5.3.1与区域范围内精神卫生中心、三甲或三乙综合性医疗机构签订协议设立记忆门诊，建立就诊“绿色通道”,为需要医疗诊治的服务对象提供医疗转介服务。

5.3.2与设置老年认知障碍照护专区的专业养老机构建立合作，为需要老年认知障碍照护的服务对象提供转介服务。

5.4老年认知障碍照护专区

5.4.1根据老年认知障碍老人的身心特点，在养老机构内采用安全防护围挡或智能化门禁系统，与院区其他区域单独间隔，为认知障碍老人营造相对独立又安全可靠的宜居环境作为老年认知障碍照护专区。

5.4.2居室内配置独立卫生间，除电视、空调、日常家具等常规设施外，还配置有睡眠监测、紧急呼叫、跌倒报警等智能设备。

5.4.3老年认知障碍照护相关从业人员(管理人员、护理人员、照护专员等)均需经过老年认知障碍照护专业知识和技能培训，护理人员与入住对象的配比不低于1:5,配备持证社工及夜间护理人员。